Trattamenti del dolore a Milano

La periduroscopia, l’esplorazione endoscopica dello spazio peridurale lombosacrale, è una nuova tecnica utilizzata nella valutazione e nel trattamento della lombalgia.
Lo spazio peridurale non è uno spazio virtuale, come si è sempre pensato. Esso è una cavità al cui interno sono presenti tessuto adiposo, membrane fibrose, legamenti, vasi linfatici e sanguigni, e un esteso plesso di tessuto nervoso.
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La periduroscopia, l’esplorazione endoscopica dello spazio peridurale lombosacrale, è una nuova tecnica utilizzata nella valutazione e nel trattamento della lombalgia.

Tutte queste strutture e tessuti svolgono un ruolo importante nel corretto funzionamento della colonna vertebrale (che come sappiamo deve eseguire molti movimenti) e dei componenti del sistema nervoso centrale in essa contenuti.
Lo spazio peridurale è molto piccolo, il che rende difficoltosa la visualizzazione endoscopica diretta di tutte queste strutture.

Tuttavia oggi, utilizzando una combinazione di fibre ottiche di nuova generazione, l’ingrandimento delle immagini con monitor ad alta definizione, le proprietà meccaniche del periduroscopio, in aggiunta alla infusione di soluzione fisiologica e alla fluoroscopia, alcuni aspetti dello spazio peridurale possono essere studiati in grande dettaglio, senza i disagi causati da esplorazione chirurgica.
Così, possiamo ottenere importanti informazioni sulla anatomia e patologia della cavità epidurale in pazienti con lombalgia e/o dolore radicolare.

La funzione visiva della periduroscopia può essere utilizzata per identificare alcuni aspetti patologici dello spazio epidurale, come iperemia, cambiamenti nella vascolarizzazione, la presenza di fibrosi e aderenze, una stenosi del recesso laterale, un’ernia del disco e l’ipertrofia del legamento giallo.

La fluoroscopia consente di conoscere la posizione esatta della punta dello strumento rispetto al canale spinale osseo, mentre la visualizzazione diretta dà l’orientamento relativo rispetto alle strutture anatomiche circostanti, come la dura, le tasche radicolari, i gangli della radice dorsale, il legamento longitudinale posteriore.
Poiché il periduroscopio può essere manovrato, è un ottimo strumento per valutare una eventuale ridotta pervietà del canale spinale e dei forami di coniugazione a livello lombare.
Il canale di lavoro dell’endoscopio può essere utilizzato anche per l’iniezione di mezzo di contrasto per identificare piccoli difetti o discontinuità delle strutture anatomiche.
Utilizzando una combinazione delle tecniche sopra menzionate, la patologia dello spazio peridurale può essere valutata sistematicamente, con maggiore precisione rispetto a tecniche diagnostiche più convenzionali, come la risonanza magnetica.
Oltre alla sua funzione diagnostica, la periduroscopia può essere utile per eseguire dei trattamenti specifici.
Ad esempio, mediante l’uso di palloncini specificamente progettati o di speciali elettrobisturi miniaturizzati, può essere usata per rimuovere aderenze post-chirurgiche.
Ovviamente, il successo del trattamento dipende dalla patologia sottostante.
Tra le condizioni in cui è indicata l’endoscopia spinale includerei:
dolore persistente post intervento chirurgico alla colonna vertebrale;
la sindrome post-laminectomia lombare;
la presenza di aderenze epidurali;
alcune forme di stenosi del canale vertebrale.
L’intervento viene eseguito in anestesia locale, eventualmente con una blanda sedazione.
L’accesso è tramite la parte finale dell’osso sacro e non richiede incisioni chirurgiche né punti di sutura.

La crioanalgesia è una tecnica moderna che permette di ottenere un’analgesia di lunga durata in pazienti con dolore cronico.
Le proprietà analgesiche del freddo sono note da molti secoli, ma solo l’ultima generazione di sistemi di crioanalgesia consente di ottenere un’efficace e selettiva azione sulle fibre del dolore mantenendo intatte le altre componenti nervose. L’applicazione del freddo ... Leggi di più

La crioanalgesia è una tecnica moderna che permette di ottenere un’analgesia di lunga durata in pazienti con dolore cronico.
Le proprietà analgesiche del freddo sono note da molti secoli, ma solo l’ultima generazione di sistemi di crioanalgesia consente di ottenere un’efficace e selettiva azione sulle fibre del dolore mantenendo intatte le altre componenti nervose. L’applicazione del freddo blocca il segnale nervoso (per un periodo di circa 1 anno).
L’analgesia di lunga durata si ottiene grazie alla formazione di cristalli di ghiaccio all’interno dei tessuti che causano un danno cellulare temporaneo. Questo induce un’interruzione selettiva della trasmissione dell’impulso nervoso delle fibre che trasportano il dolore.
Questa tecnica è stata scientificamente verificata ed è ampiamente utilizzata all’estero per la sua sicurezza ed efficacia. In Italia è stato recentemente introdotto un nuovo sistema avanzato e sofisticato e sono in grado di praticarla solo un gruppo ristretto di medici.
La crioanalgesia è una metodica mini-invasiva ambulatoriale, che consente di lasciare in poche ore la struttura nella quale viene applicata e di riprendere le normali attività in un periodo di tempo breve rispetto alla prestazione.
L’area da trattare viene infiltrata con un anestetico locale, in modo che l’introduzione della criosonda non sia fastidiosa.

• Il trattamento non è doloroso
• Il post operatorio rapido
• La medicazione viene rimossa entro le 2 ore dall’intervento
• Il sito della puntura viene medicato con crema cortisonica e coperto da cerotto per 1 settimana.
• Si incoraggia il paziente a riprendere le sue abituali attività entro le successive 72 ore, grazie anche al fatto che il dolore post-operatorio è quasi nullo.

La crioanalgesia può essere indicata per il trattamento del dolore che origina:

• Faccette articolari
• Articolazione sacroiliaca
• Ginocchia
• Spalle
• Piedi
• Anche
• Nervo occipitale.

I principali vantaggi rispetto ad altre tecniche sono:

• – Anestesia locale
• – Nessun dolore durante il trattamento
• – Nessuna interferenza con altri sistemi impiantabili
• – La procedura si esegue in ambulatorio
• – Recupero immediato delle normali attività
• – Riduzione immediata del dolore

I trattamenti intradiscali sono una categoria di procedure che appartengono al gruppo dei trattamenti mininvasivi percutanei, cioè interventi che tendono a ottenere un risultato terapeutico senza intaccare le strutture anatomiche che si incontrano tra la cute e l’organo bersaglio (in questo caso il disco intervertebrale). Generalmente, vengono eseguiti in anestesia locale senza incisioni chirurgiche.
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Si dividono in due principali categorie:

• Decompressione Radicolare Per Via Intradiscale: cioè interventi con l’obiettivo di ridurre la compressione che il disco erniato o protruso esercita sul nervo. Quindi, gli interventi appartenenti a questo gruppo, trovano indicazione nel trattamento del dolore radicolare.
• Termolesione dell’innervazione Del Disco: cioè interventi con l’obiettivo di ridurre la funzionalità dei nervi che trasmettono il dolore nato all’interno del disco intervertebrale. Come secondo obiettivo hanno la riparazione delle fissurazioni dell’anulus che sono alla base della patologia degenerativa dei dischi intervertebrali. In questo caso si tratta di dolore lombare detto “dolore discogeno” .

Costituiscono un importante strumento terapeutico o diagnostico.
Esse permettono di ridurre per un tempo variabile il dolore ma consentono di ottenere informazioni importanti sulle strutture da cui origina il dolore fornendo una mappatura del dolore molto precisa.

Al fine di iniettare in maniera ... Leggi di più

Costituiscono un importante strumento terapeutico o diagnostico.
Esse permettono di ridurre per un tempo variabile il dolore ma consentono di ottenere informazioni importanti sulle strutture da cui origina il dolore fornendo una mappatura del dolore molto precisa.

Al fine di iniettare in maniera sicura i farmaci (anestetici locali e potenti antinfiammatori steroidei) nelle strutture della colonna vertebrale responsabili della sintomatologia dolorosa, si utilizza uno strumento chiamato fluoroscopio, che sfrutta i raggi x o un ecografo, per consentire all’operatore di visualizzare le strutture della colonna vertebrale e l’ago.
Questo approccio molto preciso e selettivo, sostituisce le tradizionali infiltrazioni “alla cieca” eseguite in passato.

Sempre nel campo degli interventi di chirurgia mininvasiva vanno considerati i distanziatori interspinosi, lo scopo è quello di tenere aperto il forame di coniugazione (come quando si flette in avanti la schiena) in modo da evitare che i tessuti molli o l’osso riducano la pressione sul midollo spinale o sulle radici nervose.
Liberando le strutture nervose dalla compressione, il distanziatore ... Leggi di più

Sempre nel campo degli interventi di chirurgia mininvasiva vanno considerati i distanziatori interspinosi, lo scopo è quello di tenere aperto il forame di coniugazione (come quando si flette in avanti la schiena) in modo da evitare che i tessuti molli o l’osso riducano la pressione sul midollo spinale o sulle radici nervose.
Liberando le strutture nervose dalla compressione, il distanziatore interspinoso può consentire al paziente di stare in piedi e camminare liberamente senza avvertire il dolore o la debolezza alle gambe.
Esistono differenti tipi di distanziatori, alcuni richiedono l’uso di anestesia generale e di incisioni cutanee con scollamento dei tessuti. I sistemi più semplici sono costituiti da un piccolo oggetto di titanio o di materiale plastico, che viene posizionato tra i processi spinosi in corrispondenza del livello interessato della colonna vertebrale.
Come si esegue?

La procedura viene eseguita in anestesia locale e ha la durata di circa 30 minuti. Si esegue una incisione cutanea di circa 1,5cm lateralmente alla colonna vertebrale. Si introduce uno strumento (chiamato trocar) fino a raggiungere lo spazio interspinoso.

Ciò serve a dilatare i tessuti per facilitare il passaggio del distanziatore, che viene lasciato quindi nella posizione desiderata, dopo averne controllato il corretto alloggiamento nello spazio interspinoso. Esso è dotato di un sistema di alette o di una forma particolare che ne impediscono il dislocamento nel periodo post-operatorio.
La scomparsa o la riduzione dei sintomi a carico delle gambe si percepisce da 24 a 48 ore dopo la procedura. Per alcuni giorni, però a causa dell’incisione, potrebbe essere ancora presente un po’ di mal di schiena.
Il paziente generalmente può alzarsi e camminare entro 48 ore dall’intervento. Il medico potrebbe suggerire di limitare determinate attività fisiche nella settimana successiva all’impianto, in genere è possibile tornare alle normali attività lavorative entro una/due settimane.

Come per ogni intervento chirurgico, esistono dei rischi potenziali. Si dovrà discutere con il medico i possibili rischi associati a questo trattamento e decidere se è indicato per la propria situazione clinica.

Le iniezioni peridurali sono un’opzione terapeutica non chirurgica che può fornire una riduzione del dolore radicolare di breve o lunga durata; cioè il dolore che insorge quando i nervi spinali sono irritati da una patologia della colonna che causa compressione sulle radici nervose (come un’ernia ... Leggi di più

Le iniezioni peridurali sono un’opzione terapeutica non chirurgica che può fornire una riduzione del dolore radicolare di breve o lunga durata; cioè il dolore che insorge quando i nervi spinali sono irritati da una patologia della colonna che causa compressione sulle radici nervose (come un’ernia del disco o una stenosi del canale).

Clinicamente si può manifestare una lombalgia acuta o cronica e il dolore può irradiarsi ad un arto con intorpidimento e debolezza muscolare. Prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico per alleviare i sintomi è raccomandata la valutazione di trattamenti non chirurgici, come per esempio l’infiltrazione peridurale.
Essa consiste nella somministrazione di un farmaco antinfiammatorio (tipicamente un cortisonico) associato ad un anestetico locale, direttamente nell’area circostante la radice nervosa irritata che sta causando il dolore.

Quest’area è lo spazio peridurale e circonda la membrana protettiva – chiamata dura – che copre i nervi spinali e le radici nervose.

Il cortisone riduce l’irritazione del nervo inibendo la produzione di proteine che causano infiammazione; l’anestetico locale blocca la conduzione nervosa nell’area in cui è applicato, riducendo la sensazione dolorosa.
Un’iniezione peridurale può essere eseguita per ragioni diagnostiche o terapeutiche:

• Iniettando i farmaci intorno ad una specifica radice nervosa, si può determinare se quella particolare radice è la sede anatomica da cui origina il dolore.
• Quando è utilizzata per motivi terapeutici, può fornire una riduzione del dolore di breve o lunga durata (cioè per un periodo che va da alcune settimane a diversi mesi). In alcuni casi, una iniezione peridurale può interrompere il circolo dell’infiammazione e garantire una analgesia permanente.
È importante notare, comunque, che l’iniezione peridurale non è da considerarsi una “cura” per la patologia che sta causando il dolore. Essa è piuttosto uno strumento terapeutico che può servire ad alleviare il dolore, mentre la causa del problema verrà trattata con un programma riabilitativo o con altre scelte terapeutiche interventistiche o chirurgiche.
Come si esegue?
Il paziente viene posizionato in modo da fornire al medico un comodo accesso all’area della colonna da trattare. Di solito il paziente è prono.
• Si disinfetta la cute con una soluzione antisettica nell’area dove verrà eseguita l’iniezione.
• Si esegue un’anestesia locale del punto di iniezione.
• Si dirige l’ago apposito verso lo spazio peridurale con o senza l’ausilio di un fluoroscopio (un apparecchio che sfruttando i raggi X permette di visualizzare l’ago e le strutture ossee) o di un ecografo.
• Si può iniettare una piccola dose di mezzo di contrasto per confermare la corretta posizione dell’ago.
• Si inietta quindi la soluzione di anestetico locale/cortisonico nello spazio peridurale.
• Si rimuove l’ago, si disinfetta la cute e si appone una piccola medicazione protettiva.

La procedura di solito richiede circa 15-30 minuti. Dopo l’iniezione, il paziente verrà monitorato per circa 30-60 minuti. Non deve guidare, quindi è meglio che venga accompagnato.
È necessario evitare attività pesanti durante tutta la giornata.
Il medico saprà fornire eventuali altri consigli o raccomandazioni specifici caso per caso. Se dopo l’infiltrazione si ottiene una buona analgesia per un periodo di tempo breve, questa può essere ripetuta.

La cifoplastica, è una procedura percutanea, mininvasiva che intende ridurre e stabilizzare la frattura, oltre a ripristinare l’altezza del corpo vertebrale.
La Cifoplastica serve quando un paziente anziano si presenta con un esordio improvviso di dolore alla schiena, frequentemente si tratta di ... Leggi di più

La cifoplastica, è una procedura percutanea, mininvasiva che intende ridurre e stabilizzare la frattura, oltre a ripristinare l’altezza del corpo vertebrale.
La Cifoplastica serve quando un paziente anziano si presenta con un esordio improvviso di dolore alla schiena, frequentemente si tratta di una frattura vertebrale, che è, in genere, una complicanza dell’osteoporosi. Le opzioni di trattamento della frattura sono limitate. Mentre il trattamento dell’osteoporosi è farmacologico, il trattamento abituale delle fratture comprendeva il riposo a letto, la somministrazione di analgesici narcotici e uso del busto. Ma queste non sono soluzioni complete, la deformità della colonna riduce la mobilità del paziente, la funzionalità polmonare e la qualità della vita in generale, oltre ad essere causa di mortalità precoce.
Studi scientifici evidenziano significativi benefici per i pazienti a riguardo di:

• Sollievo dal dolore
• Recupero della autonomia motoria
• Miglioramento della qualità della vita

Come si esegue?
Dopo avere eseguito un’anestesia locale, si inserisce una cannula all’interno del corpo vertebrale fratturato. Successivamente, viene inserito un palloncino nella cannula che viene gonfiato con lo scopo di risollevare il corpo vertebrale fratturato. Dopo aver rimosso il palloncino, si inietta un particolare tipo di cemento (chiamato polimetilmetacrilato), che solidificandosi in pochi minuti, stabilizza la frattura. Il tempo medio necessario per eseguire l’intervento è di circa 40 minuti.

Nell’immediato post-operatorio il paziente potrà avvertire un dolore legato al passaggio delle cannule all’interno dei muscoli paravertebrali. Di solito è sufficiente l’assunzione di un comune analgesico per controllare tale dolore. Dopodiché, una volta dimesso, il paziente potrà riprendere le sue normali attività quotidiane. È importante, in questi pazienti, valutare attentamente lo stadio dell’osteoporosi e impostare un adeguato trattamento farmacologico, per ridurre il rischio di altre fratture.

La denervazione delle faccette articolari (anche detta termolesione, neurotomia, neuroablazione o neurolisi termica), utilizza un tipo particolare di energia, detta radiofrequenza, per interrompere temporaneamente la trasmissione elettrica dei nervi che trasmettono il segnale dolorifico dalle ... Leggi di più

La denervazione delle faccette articolari (anche detta termolesione, neurotomia, neuroablazione o neurolisi termica), utilizza un tipo particolare di energia, detta radiofrequenza, per interrompere temporaneamente la trasmissione elettrica dei nervi che trasmettono il segnale dolorifico dalle articolazioni posteriori della colonna vertebrale (chiamate faccette articolari). Questo nervo è chiamato branca mediale e ogni faccetta riceve l’innervazione dal nervo che origina da due diversi livelli. Prima di eseguire questa procedura, il paziente deve avere risposto positivamente ai blocchi test con anestetico locale della branca mediale. Se il dolore passa, il paziente è un candidato alla termolesione, che verrà eseguita dopo la ricomparsa del dolore.

Come si esegue?

È eseguita di solito in day-hospital e dura circa 45 minuti. Durante la procedura, verranno monitorati i parametri vitali (elettrocardiogramma, pressione arteriosa…). Verrà utilizzato un apparecchio, detto amplificatore di brillanza (o fluoroscopio), che consentirà al medico di vedere la colonna vertebrale e quindi le strutture da raggiungere. Dopo avere eseguito un’anestesia locale della cute, verrà posizionato un ago in corrispondenza del punto di passaggio della branca mediale.

Per confermare l’esatta posizione dell’ago verrà mandata una stimolazione sensitiva (che il paziente avvertirà come se fosse un’imitazione del suo dolore) e una stimolazione motoria (per verificare che l’ago non sia in vicinanza di un nervo diverso). Ciò è indispensabile per ridurre i rischi di complicanze. Infatti, se il paziente dovesse sentire la stimolazione in un’area diversa da quella del dolore usuale, dovrà avvertire il medico, che procederà quindi a posizionare meglio l’ago. Una volta confermata l’esatta posizione dell’ago, si eseguirà un’anestesia locale del nervo e si procederà quindi alla termolesione, somministrando la radiofrequenza al nervo.

La lesione dura circa un minuto per nervo e, di solito, non è dolorosa. È necessario che il paziente sia sveglio e collabori con il medico per avvisarlo se dovesse sentire qualche stimolo alle estremità.

Il paziente verrà dimesso dopo circa un’ora, se i parametri vitali saranno stabili e se il paziente sarà in grado di muoversi liberamente (almeno come prima della procedura). A volte, infatti l’anestesia locale praticata sul nervo può determinare una transitoria debolezza degli arti inferiori (della durata massima di qualche ora).
È importante che il paziente non guidi o non utilizzi macchinari pericolosi per le successive 24 ore.
La denervazione delle faccette non è irreversibile, ma dura circa 6 mesi/1 anno. Infatti, le fibre della branca mediale lesionata, dopo un certo periodo di tempo ricominciano a funzionare e il dolore potrà tornare. Talvolta l’efficacia è più prolungata nel tempo. Nel periodo di riduzione del dolore, il paziente potrà iniziare un programma di fisioterapia volto ad irrobustire la muscolatura della schiena, in modo da ridurre le sollecitazioni dirette alla colonna vertebrale. Se il dolore torna, la procedura può essere ripetuta.